تعریف : زخم عبارت است از گسیختگی قسمتی از بافت های بدن که باعث اختلال در سیستم تغذیه ای آن ناحیه می گردد .

مداخلات اورژانس در زخم های حاد بر اساس 2 اصل مهم صورت می گیرد:

1) کاهش احتمال عفونت ، 2) برقراری وضعیت ایده آل برای ترمیم زخم

پیش از هر اقدامی موارد زیر باید مشخص شود:

1-    نوع صدمه   2- چگونگی ایجاد زخم 3- محل زخم   4- وضعیت و محدوده زخم   5 – سن بیمار   6- شغل بیمار    7- وضعیت جسمی و سابقه بیماری های حاد ومزمن   8- زمان ایجاد صدمه

انواع زخم :

خراشیدگی یا ساییدگی:

این زخم در اثر ساییده شدن لایه فوقانی پوست ایجاد می‌شود. به دلیل آن‌که بیشتر اعصاب این لایه آسیب می‌بینند، زخم دردناک، ولی خونریزی قابل توجه نیست. خراشیدگی اگر وسیع باشد یا ذرات خاک یا اجسام خارجی در آن فرورفته باشد، می‌تواند جدی و خطرناک باشد.

اقدامات:1- شستشو با نرمال سالین یا آب و صابون 2- اگر در زخم سنگ ریزه یا آلودگی وجود دارد آن را در جهت مخالف پاک کنید و سعی نکنید تمام سنگ ریزه ها وآلودگی ها را از داخل زخم خارج کنید زیرا ممکن است منجر به صدمات احتمالی گردد.( در صورت پاک شدن در مسیر موافق سنگ ریزه به داخل زخم فرو می رود )3-زخم را به نرمی پانسمان کنید. 4- به بیمار توصیه کنید پانسمان را بعد از 48 ساعت یا زودتر بردارد و در صورت قرمزی یا ادم و وجود چرک مراجعه کند .

 زخمهای شکافدار یا بریدگی‌ها:

در این زخم دیواره زخم منظم و مستقیم است که با وسایل برنده مثل چاقو ، شیشه و غیره ایجاد می‌شود این زخمها می‌تواند سطحی باشد که تنها لایه‌های بیرونی پوست از بین می‌رود و یا عمقی باشد که می‌تواند تمام ضخامت پوست و یا نسوج زیر پوستی ، عضلات ، عروق خونی و اعصاب را درگیر کند. خونریزی در این نوع زخم، بسته به عمق بریدگی، محل و اندازه زخم متفاوت است. این زخمها همراه با التیام سریع می‌باشد.

پاره‌شدگی:

زخمی است عمیق که دارای لبه‌های نامنظم بوده و در اثر اجسام تیز مانند شیشه یاترومای غیر نفوذی ایجاد می‌شود. در این جراحت، بافت‌های زیرین پوست آسیب دیده و احتمال خونریزی شدید زیاد است.

اقدامات: 1- ابتدا طول ، عمق و محل زخم را بررسی کنید و آن را از نظر وجود جسم خارجی و آلودگی کنترل نمائید . 2- کنترل خونریزی به وسیله فشار مستقیم ، محکم و ثابت توسط دست 3- زخم را با نرمال سالین شستشو و ضد عفونی کنید. چنانچه جسم خارجی در زخم باقی مانده آن را خارج نکنید. لبه‌های زخم را به هم نزدیک کنید. 4- زخم را پانسمان کنید . در صورت خونی شدن پانسمان ، آنرا تعویض نکنید زیرا منجر به خونریزی بیشتر و آلودگی می شود ، یک پانسمان دیگر روی قبلی اضافه نموده مجدداً فشار دهید. 5- عضو را بی‌حرکت و کمی بالاتر از سطح قلب قرار داده تا از درد و خونریزی آن کاسته شود.6- اکثر پارگی ها نیاز به بخیه دارند اینکار باید در ساعات اولیه بعد از صدمه صورت گیرد .

سوراخ‌شدگی:

زخمی عمیق که در اثر وارد شدن یک جسم نوک تیز ایجاد می‌شود. زخمهای سوراخ شده خود به دو دسته تقسیم می شوند:

زخم گلوله: مانند ورود گلوله به بدن که ممکن است در بدن باقی بماند و یا این که از بدن عبور کند که در این صورت دو منفذ در بدن ایجاد می‌شود. این زخمها اغلب آلوده هستند به علت این که گلوله نسوج آسیب دیده گرد و غبار و ذرات لباس به داخل زخم کشیده می‌شوند و به همین دلیل زخم گلوله را باید آلوده فرض کرد ضمناً زخم گلوله ممکن است منظم نباشد چون استخوان می‌تواند مسیر گلوله را منحرف کند.

زخم خنجر: مانند چاقو ، میخ یا سایر اجسام نوک تیز که در زخم می‌ماند. علاوه بر اجسام خارجی فرو رونده ، سوراخ ممکن است توسط گاز حیوان یا انسان نیز ایجاد شود . این جراحت همیشه باعث خونریزی شدید نمی‌شود، ولی در سوراخ‌شدگی‌های شکم و قفسه سینه،احتمال خونریزی‌های شدید و مرگ زیاد است .

اقدامات: 1- در صورت واضح نبودن عمق زخم انجام رادیوگرافی 2- بررسی وسعت زخم و رد هر گونه آسیب احتمالی به عروق بزرگ ، اعصاب و احشاء به وسیله یک انگشت پوشیده با دستکش استریل 3- شستشو با مقدار کافی سرم نرمال سالین

–         در زخم ناشی از گلوله از طرف خارج دبریدمان شده وبا نرمال سالین شستشو داده شود . حفره زخم را با گاز استریل پر کرده و زخم جهت درناژ باز گذاشته می شود . بخیه زدن این نوع زخم ها سبب ایجاد یک فضای بسته آلوده می شود و عفونت می تواند به نسوج نرم اطراف گسترش یابد.

–         در بریدگی های عمقی اندام ها توام با آسیب دیدگی عروق اصلی ، تاندون و ضایعات عضلانی شدید پس از کنترل خونریزی از عروق بزرگ ، باید زخم را فوراً با پانسمان استریل پوشانده و از ناحیه رادیوگرافی تهیه شود . در این زخم ها غالباً دوختن 5-3 روز به تعویق انداخته می شود ( خصوصاً اگر علت سوراخ شدگی ناشی از گاز گرفتن حیوان مبتلا ویا مشکوک به هاری باشد )

–         در زخم ناشی از چاقو : هرگز این اجسام را از محل خود خارج نکنید – رادیوگرافی از محل می تواند عمق زخم را مشخص کند – عامل فرو رونده را به وسیله بانداژ درمحل ثابت نگه دارید ، هنگام انجام این کار دقت کنید چاقو یا هر جسم دیگر را غفلتاً به داخل بدن فرو نکنید.

کنده‌شدگی:

زخمی است که قسمتی از پوست یا عضله از بدن جدا یا آویخته شود.

اقدامات:سطح زخم را تمیز و جلوی خونریزی را بگیرید. اگر قسمتی از پوست یا عضله آویزان شده آن را در محل اولیه خود قرار دهید و روی آن را پانسمان کنید بلافاصله به پزشک اطلاع دهید.

 قطع عضو:

این جراحت شدیدترین نوع زخم‌های خونریزی دهنده است و اغلب به دلیل یک جسم برنده صنعتی آلوده اتفاق می‌افتد.

اقدامات: خونریزی را با وارد کردن فشار مستقیم و بالا نگه داشتن عضو متوقف کنید.بیمار را به پشت بخوابانید ، پای بیمار را بالاتر از سطح بدن قرار دهید ( جهت افزایش جریان خون مرکزی). محل زخم را با نرمال سالین شستشو دهید . ناحیه را توسط پانسمان فشاری و مرطوب بپوشانید. عضو را بالاتر از سطح قلب یا روی بالش قرار دهید ( این کار به کنترل ادم و خونریزی کمک می کند .

برای مراقبت از عضو قطع شده، آن را با محلول نرمال سالین شستشو داده و آن را در یک گاز استریل یا دستمال تمیز پیچیده و سپس درون یک کیسه پلاستیکی قرار دهید و سر آن را محکم گره بزنید.نام بیمار را روی آن بچسبانید. سپس کیسه حاوی عضو قطع شده را داخل یک کیسه یخ قرار دهید.

تقسیم بندی زخمها از نظر پاکیزگی ( Cleanliness of Wound )

این سیستم طبقه بندی زخمها را بر طبق آلودگی آنها بوسیله باکتری و خطر عفونتشان تقسیم بندی می کنند .

الف ) زخمهای تمیز: (Clean Wounds ) زخمهای غیرعفونی جراحی هستند که التهابی در آنها وجود ندارد و به مجاری تنفسی ، گوارشی ، تناسلی یا مجاری غیرعفونی ادراری باز نشده است . زخمهای تمیز را بصورت اولیه می بندند و در صورت لزوم توسط درناژ تخلیه می شود . احتمال عفونت زخم تمیز بین یک تا 5 درصد است . مانند جراحی های ترمیمی ، تعویض دریچه میترال ، بیوپسی سینه در زنان

ب ) زخمهای تمیز آلوده: ( Clean –Contaminated Wouds ) جزء زخم های جراحی است که تحت شرایط کنترل شده به مجاری تنفسی ، گوارشی ، تناسلی یا مجاری غیرعفونی ادراری سرباز کرده ولی آلودگی غیرعادی در آنها وجود ندارد . امکان عفونت در زخم تمیز آلوده بین سه تا یازده درصد است مانند : برداشتن رحم ، برداشتن کل پروستات ، برداشتن برونش .

ج ) زخم آلوده:( Contaminated Wounds ) شامل زخمهای جراحی باز و تازه و اعمال جراحی همراه با بروز اختلالات عمده در تکنیک استریل یا خروج مقدار قابل توجهی از محتویات روده هاست . برش در محل های مبتلا به التهاب حاد و بدون عفونت نیز مشمول طبقه بندی آلوده می شود. احتمال عفونت زخم یک تا هفده درصد است ؛ مانند برداشتن آپاندیس سوراخ شده ، لاپاراتومی ( Laparatomy ) برای روده سوراخ شده .

د ) زخمهای عفونی یا کثیف( Dirty and Infect wounds ) : زخمهایی هستند که بعد از عمل توسط ارگانیسم هایی که قبل از عمل در میدان جراحی وجود داشته اند ، ایجاد می شود . زخمهای تروماتیک که بافتهای مرده در داخل آن باقی مانده اند و زخمهایی که در محل های مبتلا به عفونت بالینی یا همراه با پارگی احشاء ایجاد شده اند ، جزء زخمهای کثیف یا عفونی هستند . احتمال عفونی شدن زخم بیش از 27 درصد است مانند انسزیون و درناژ دمل یا آبسه چرکی .

روش صحیح پانسمان زخم باز

1-کنترل خونریزی: برای مهار بهتر خونریزی، لبه‌های زخم را به هم نزدیک کرده و با یک گاز استریل یا دستمال تمیز، خونریزی را به وسیله فشار دادن کنترل کنید.

2-   تسکین درد

3-    ضد عفونی وشستشوی زخم: مناسب ترین محلول برای شستشو و تمیز کردن زخم نرمال سالین است. زخم و اطراف آن را حدود 5 دقیقه در صورت کثیف بودن در مدت بیشتر، از داخل به خارج شستشو وتمیز کنید. (عکس این کار و حرکت رفت و برگشت پنبه روی زخم موجب می‌شود که آلودگی اطراف زخم به داخل آن نفوذ و زخم را عفونی کند) . از نفوذ بتادین به داخل زخم باز خودداری کنید، چراکه به دلیل داشتن املاح ید ممکن است موجب حساسیت در افراد شود . تمام اجسام خارجی را از داخل ناحیه آسیب دیده خارج کنید.

4-    تراشیدن موی اطراف زخم با تیغ توصیه نمی شود . در نواحی پر مو مثل سر و صورت کوتاه کردن موی اطراف زخم به وسیله قیچی تا حدی که مو وارد زخم نشود کافی است .

5-    پس از استریل کامل زخم، یک قطعه گاز استریل روی زخم بگذارید، به طوری که روی زخم و اطراف آن را کاملا بپوشاند. پانسمان را دقیقا روی زخم قرار دهید و هرگز آن را جابه‌جا نکنید. در صورت جابه‌جا شدن پانسمان آن را عوض کنید. حرکت پانسمان می‌تواند میکروب‌های سطح پوست را به سمت زخم هدایت کند.

6-     در صورتی که خون به پانسمان نفوذ کرد، هرگز پوشش روی زخم را برندارید. برای بند آوردن خونریزی، گاز یا دستمال بیشتری روی پوشش قبلی زخم قرار دهید.

7-    گاز استریل را در 4 طرف با چسب روی پوست ثابت و سپس بانداژ کنید.

8-    در صورتی که زخم عمیق، خونریزی شدید و دو لبه زخم به‌هم نمی‌رسند، پس از ویزیت پزشک بیمار را برای بخیه زدن آماده کنید.

9-    گرفتن شرح حال تا در صورتیکه بیمار در 5 ساله اخیرواکسن کزاز تزریق نکرده باید آنتی توکسین کزاز تزریق گردد .

عوارض و آثار سوء زخمها

عفونت:ورود و رشد ونمو میکروبها را در زخم ، عفونت گویند. اگر زخم پس از 48 ساعت کاملاً بهبود نیافت احتمالا به علت ورود گرد و غبار نسوج مرده و میکروب هایی که در زخم مانده عفونی شده است. علائم عفونت شامل حرارت بالا و تب ، تورم و قرمزی اطراف زخم ، ازدیاد درد و سوزش زخم و در نهایت در زخمهای کثیف یا زخمهای عمیق ، عفونت کزاز می‌باشد.

از دست دادن مایعات بدن: آسیب وسیع به نسج نرم می‌تواند در صورت عدم خونریزی به شوک بینجامد و نهایتاً به تخریب سلولی منتهی شود که این امر باعث از دست دادن مقادیر زیادی مایع داخل سلولی و خارج سلولی می‌گردد.

آسیب به احشاء داخلی: ضربات (غیر برنده) به سینه و شکم یا لگن می‌تواند باعث آسیب شدید داخلی (ریه‌ها ، شکم ، مغز و قلب) شود.

ناتوانی و تغییر شکل محل آسیب دیده: آسیبهای شدید به پوست، عضلات ، اعصاب یا رگهای خونی می‌تواند منجر به ایجاد تغییر شکل و تشکیل جوشگاه و بافت ناجور کلوئید و ناتوانی شدید در ناحیه آسیب دیده شود.

رفرنس :

–         اورژانس های جراحی ، تالیف دکتر اصغر ساداتیان وهمکاران ، ناشر انتشارات نور دانش

–         فوریت های پرستاری ، تالیف ملاحت نیک روان ، ناشر موسسه فرهنگی انتشاراتی نوردانش